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靜坐不能,究竟應該怎么治?| 臨床必備

文章來源:南昌二七醫院 門診時間:08:00—17:30 咨詢電話:0791-88633120

  基于現有證據,普萘洛爾及其他高親脂性β受體阻滯劑治療抗精神病藥所致靜坐不能的證據最為充分,應視為一線治療。

  β受體阻滯劑之后,可考慮使用苯二氮?類藥物,如氯硝西泮、地西泮及勞拉西泮等,尤其是患者存在顯著主觀痛苦時。

  抗膽堿能藥物治療靜坐不能的地位尚不明確。

  靜坐不能(Akathisia)一詞來自希臘語,本意為「無法坐下」?;颊咧饔^上存在不安及被迫活動的沖動,客觀上多表現為重復運動,尤其是下肢,如不停擺動或交叉雙腿、不斷交換雙腿的相對位置、持續踱步、坐立不安等。

  靜坐不能占抗精神病藥所致錐體外系反應(EPS)的一半以上,通常出現于治療開始后的3天至2周內。此外,部分5-HT能抗抑郁藥、安非他酮等精神科藥物,以及停藥或物質戒斷(尤其是可卡因)也可引起。其確切機制尚不十分清楚,可能與DA/膽堿能或DA/5-HT能失衡有關;有研究者指出,起源自腹側被蓋區的多巴胺A10神經元可能在抗精神病藥所致靜坐不能中扮演著角色。

  短時間內的靜坐不能即可對患者的生活質量及功能水平造成顯著影響,包括導致心境惡劣及焦慮,升高攻擊行為及激越風險,甚至誘發自殺觀念及行為。部分患者的靜坐不能可持續6個月以上。

  診斷要點 ? 務必觀察患者在多個體位(如站立、坐位、平臥)下的表現,而不應局限于針對一個體位的觀察。

  ? 可使用Barnes靜坐不能評定量表(Barnes Akathisia Rating Scale)對嚴重度進行量化。

  ? 除外在的運動表現外,患者內在的精神運動性不安也具有重要的診斷意義,故需鼓勵患者暴露內心體驗。此舉同時有助于鑒別診斷,如精神病性障礙、停藥綜合征、舞蹈癥等,以避免不恰當的、可能加重現有靜坐不能癥狀的治療。

  預防 鑒于靜坐不能主要由藥物所導致,其預防可能比治療更重要。年齡與性別對急性靜坐不能的風險無顯著影響,這一風險主要取決于藥物種類。高效價的第一代抗精神病藥引發靜坐不能的風險很高,故應首選第二代藥物。

  圖1 低劑量起始、緩慢加量有助于降低錐體外系反應及高催乳素血癥的發生風險(Stahl, 2013)

  另外,抗精神病藥應采取低劑量起始、緩慢加量的策略,尤其是針對此前未用藥的患者。雖屬老生常談,但此舉對于預防藥物所致靜坐不能及改善治療依從性確有重要意義。

  藥物治療 一旦發生靜坐不能,可考慮降低抗精神病藥劑量,或換用相關副作用較輕的第二代抗精神病藥(如氯氮平和喹硫平),但此舉可能帶來精神癥狀的波動,故需謹慎。聯合治療方面:

  β受體阻滯劑

  β受體阻滯劑是目前針對靜坐不能證據最充分、療效最確切的一線治療手段。然而,并非所有此類藥物均具有較強的抗靜坐不能效應,有兩個因素至關重要:1. 親脂性強;2. 可阻斷β2受體。

  ? 普萘洛爾是一種非選擇性親脂性β受體阻滯劑。包括發表于《柳葉刀》的眾多證據顯示,該藥可快速改善靜坐不能。隨機雙盲對照研究中,該藥可同時改善靜坐不能的主客觀評分,而安慰劑對上述兩個指標均無顯著影響。其他研究中,普萘洛爾的療效優于抗膽堿能藥物苯托品及苯二氮?類藥物勞拉西泮。然而須注意,該藥禁用于哮喘、竇性心動過緩、重度房室傳導阻滯等疾病的患者。

  ? 美托洛爾是一種β2受體選擇性親脂性β受體阻滯劑。證據顯示,其針對靜坐不能的療效不及普萘洛爾,且起效需要的劑量較大,還可顯著影響心率及血壓。研究者指出,美托洛爾只有在高劑量時才具有較強的β2受體阻斷效應;另一種可能是,β1和β2受體阻斷同時為改善靜坐不能所必需。

  ? 阿替洛爾是一種β1受體選擇性親水性β受體阻滯劑。來自兩個不同研究團隊的證據顯示,該藥針對靜坐不能的療效完敗于普萘洛爾,提示親水性β受體阻滯劑在此治療領域的局限性。

  總而言之,普萘洛爾及其他高親脂性β受體阻滯劑可考慮用于治療抗精神病藥所致靜坐不能。對于緩解急性靜坐不能,親脂性可能更為重要。國外研究者建議,作為長期醫囑,普萘洛爾宜以10mg tid低劑量起始,日高量90-120mg/d;也有研究者建議采用20-40mg bid。若治療失敗,可嘗試聯用苯二氮?類藥物,如勞拉西泮1.5-3mg/d,或氯硝西泮0.5mg/d。

  苯二氮?類藥物

  臨床之所以使用苯二氮?治療靜坐不能,出發點主要有三:1. 焦慮可影響靜坐不能的表現;2. 靜坐不能的主觀成分類似于焦慮;3. 靜坐不能的突出運動表現類似于不寧腿綜合征,而后者對苯二氮?治療可產生反應。

  苯二氮?主要通過其GABA能效應改善靜坐不能??傮w而言,大部分研究顯示此類藥物有效,且療程較短(如3-7天)。其中,相比于地西泮,氯硝西泮的半衰期較長,可能有一定優勢,研究中所使用的劑量為0.5mg/d。勞拉西泮2mg/d可改善主觀靜坐不能,但對客觀評分無顯著影響,表現不及普萘洛爾。

  抗膽堿能藥物

  此類藥物常用于治療EPS,但針對靜坐不能的療效仍存在諸多不確定性:

  ? 若干相關研究存在方法學問題,如未設置安慰劑組;

  ? 有研究顯示,相比于替沃噻噸所致靜坐不能,抗膽堿能藥物治療氟哌啶醇所致靜坐不能的療效較差;

  ? 與普萘洛爾不同,苯托品未能改善靜坐不能的客觀評分;

  ? 抗膽堿能藥物可能僅對伴有帕金森癥狀的靜坐不能有效;

  ? 相比于劑量,抗膽堿能藥物的血藥濃度與療效的相關性可能更強,而血藥濃度的信息往往難以獲得。

  一項Cochrane系統評價顯示,尚無足夠證據支持使用抗膽堿能藥物治療靜坐不能。

  另外,抗膽堿能藥物可損害認知;作為常用的抗膽堿能藥物,苯海索的濫用及停藥癥狀也得到了越來越多的關注。目前,抗膽堿能藥物在抗精神病藥所致靜坐不能中的治療地位并不明確,故不作為一線治療。

  其他治療

  ? 低劑量米氮平:隨機對照研究顯示,米氮平15mg/d針對靜坐不能的療效與普萘洛爾80mg/d相當。然而,高劑量米氮平也可升高靜坐不能的風險。

  ? 部分5-HT能藥物:曲唑酮100mg/d、米安色林15mg/d、利坦色林5-20mg/d、賽庚啶8-16mg/d、佐米曲坦7.5mg/d等均有證據支持。

  ? 心境穩定劑:一項病例報告中,3名精神分裂癥患者的靜坐不能對β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗組胺藥及苯二氮?均無應答,經卡馬西平治療后改善。

  ? α受體激動劑:如可樂定0.2-0.8mg/d。

  ? D2受體激動劑:鑒于靜坐不能與不寧腿綜合征存在相似的病理生理學特點,D2受體激動劑治療可能有用,如普拉克索。然而,此類藥物可能加重精神病性癥狀。

  基于現有證據,普萘洛爾及其他脂溶性β受體阻滯劑治療抗精神病藥所致靜坐不能的證據最為充分,應視為一線治療;隨后可考慮使用苯二氮?類藥物,如氯硝西泮、地西泮及勞拉西泮等,尤其是患者存在顯著主觀痛苦時。其他一些藥物也可一試,但無證據證明其優于上述兩類藥物??鼓憠A能藥物針對靜坐不能的治療地位尚不明確。

  附:《中國精神分裂癥防治指南》(第二版)針對抗精神病藥所致錐體外系反應的防治建議

  參考資料:

  1. Forcen F E. Akathisia: Is Restlessness a Primary Condition or an Adverse Drug Effect? Keep a Discerning Eye out for This Adverse Effect of Antipsychotics and Other Drugs[J]. Current Psychiatry, 2015, 14.

  2. Miller CH, Fleischhacker W. Managing antipsychotic induced acute and chronic akathisia. Drug Saf. 2000;22(1):73-81.

  3. Lipinski Jr JF, Zubenko GS, Barreira PJ, et al. Propanolol in the treatment of neuroleptic induced akathisia. Lancet 1983; I: 685-6

  4. Kutcher S P, et al. Clonazepam treatment of adolescents with neuroleptic-induced akathisia.[J]. American Journal of Psychiatry, 1987, 144(6):823-4.

  5. 羅小年. 關于苯海索的濫用[J]. 臨床精神醫學雜志, 2010, 20(3):213-213.

  6. 趙靖平,施慎遜. 《中國精神分裂癥防治指南》(第二版). 中華醫學電子音像出版社. 2015

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